Mastectomie prophylactique (mastectomie préventive) ou ablation préventive des deux seins
Ce qu’il faut retenir
La mastectomie prophylactique est une chirurgie préventive proposée aux femmes à très haut risque de cancer du sein, notamment en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2.
- Elle consiste à retirer les tissus mammaires avant l’apparition d’un cancer.
- Elle permet de réduire le risque de cancer du sein d’environ 90 à 95 %.
- La reconstruction mammaire est le plus souvent réalisée dans le même temps opératoire.
- L’âge de l’intervention dépend du type de mutation et des antécédents familiaux.
- La décision doit être encadrée par une équipe spécialisée avec accompagnement psychologique.
Chez certaines femmes identifiées comme étant à très haut risque de développer un cancer du sein, la mastectomie prophylactique peut représenter une stratégie de prévention efficace. Cette opération consiste à retirer les deux seins avant l’apparition d’une tumeur. Elle concerne en priorité les patientes porteuses d’une mutation génétique comme BRCA1 ou BRCA2, mais aussi celles qui ont de lourds antécédents familiaux.
En quoi consiste la mastectomie prophylactique ou mastectomie préventive des deux seins ?
La mastectomie prophylactique est une intervention chirurgicale préventive visant à retirer les tissus mammaires avant l’apparition d’un cancer.
Elle peut prendre plusieurs formes :
- Mastectomie totale : ablation complète du sein, y compris la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)
- Mastectomie avec conservation cutanée ou de la PAM : technique qui facilite la reconstruction immédiate
En réduisant de 90 à 95 % le risque de cancer du sein, cette chirurgie constitue à ce jour la solution préventive la plus efficace pour les femmes dites à haut risque.
Quelles femmes peuvent être concernées par l’ablation préventive des deux seins (mastectomie prophylactique)?
L’intervention est principalement proposée dans les cas suivants :
- Mutation confirmée des gènes BRCA1 ou BRCA2
- Antécédents familiaux très marqués de cancers du sein ou de l’ovaire
- Présence de mutations génétiques rares (PALB 2, RAD51C/D, MMR…)
Chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1, le risque de développer un cancer du sein avant 50 ans est d’environ 30 %, et atteint 60 % avant 70 ans. Pour les mutations BRCA2, ce risque est estimé à 20 % avant 50 ans et à 45 % avant 70 ans. Ce risque est donc supérieur à celui de la population générale (environ 12 %).
En l’absence de mutation génétique, certaines femmes avec un contexte familial chargé peuvent aussi demander une évaluation spécialisée. Dans tous les cas, la décision d’une chirurgie préventive s’appuie sur une discussion en RCP et doit être associée à un accompagnement psychologique individuel.
Risque de cancer du sein selon la mutation génétique
| Mutation | Risque avant 50 ans | Risque avant 70 ans | Population générale |
|---|---|---|---|
| BRCA1 | ~30% | ~60% | ~12% |
| BRCA2 | ~20% | ~45% | ~12% |
Patiente à risque : qui contacter pour faire une mastectomie préventive bilatérale ?
En première intention, les femmes concernées doivent consulter :
- Un médecin oncogénéticien, pour confirmer l’existence d’un risque génétique élevé
- Un chirurgien spécialiste en chirurgie prophylactique et reconstructrice, comme le Dr Marc-David Benjoar, qui pratique l’intervention de mastectomie prophylactique
- Un psychologue formé à l’accompagnement des femmes à risque
Ce parcours permet d’évaluer les bénéfices et les limites de l’intervention, mais aussi d’explorer les alternatives (surveillance rapprochée, traitements médicamenteux, annexectomie prophylactique).
Actuellement, en France, il n’existe pas de registre national des mastectomies prophylactiques, et l’accès à cette chirurgie reste inégal selon les régions et les professionnels rencontrés.
Prédisposition génétique au cancer du sein : quand faut-il envisager une mastectomie prophylactique ?
L’âge recommandé pour une mastectomie préventive dépend du type de mutation génétique :
- BRCA1 : chirurgie possible à partir de 30 ans, en raison d’un risque de cancer précoce
- BRCA2 : intervention envisageable dès 35-40 ans, en fonction des antécédents familiaux
En parallèle, une annexectomie prophylactique (ablation des ovaires et des trompes) est souvent proposée vers 40-45 ans. Elle permet de réduire aussi le risque de cancer du sein, par diminution hormonale indirecte.
Le choix entre une chirurgie prophylactique et une surveillance rapprochée (IRM, mammographie, palpation mammaire tous les 6 mois) dépend des préférences de la patiente et du degré de risque. Dans tous les cas, un délai de réflexion de plusieurs mois est toujours recommandé avant toute décision.
Quand opérer selon la mutation génétique
| Option | BRCA1 | BRCA2 | Notes |
|---|---|---|---|
| Mastectomie prophylactique | Dès 30 ans | Dès 35–40 ans | Selon antécédents familiaux · délai de réflexion de plusieurs mois requis |
| Annexectomie prophylactique | 40–45 ans | 40–45 ans | Ablation ovaires + trompes · réduit aussi le risque sein par voie hormonale |
| Surveillance rapprochée | Alternative possible | Alternative possible | IRM + mammographie + palpation tous les 6 mois · selon préférences patiente et degré de risque |
Comment se déroule l’opération de mastectomie prophylactique (ablation préventive des deux seins)?
L’intervention consiste à retirer les tissus glandulaires mammaires, avec ou sans conservation de la peau et de la plaque aréolo-mamelonnaire. La reconstruction mammaire est le plus souvent immédiate et se déroule selon deux techniques principales :
- Reconstruction mammaire par prothèse (devant ou derrière le muscle pectoral)
- Reconstruction par lambeaux autologues (plus rare)
La possibilité de conserver la PAM dépend de plusieurs éléments : type de mutation, morphologie mammaire, antécédents chirurgicaux. Si elle doit être retirée, une reconstruction secondaire de l’aréole et du mamelon est envisageable par greffe ou tatouage médical.
Le type de prothèses mammaires (forme, taille, texture) est discuté en consultation préopératoire avec le chirurgien. Si besoin, un expandeur est placé temporairement pour étirer les tissus avant le remplacement prothèse mammaire définitif.
Mastectomie bilatérale prophylactique : les suites postopératoires
Les suites opératoires sont généralement simples, mais doivent être bien accompagnées. Les douleurs sont souvent bien soulagées par antalgiques adaptés. Des ecchymoses et œdèmes sont fréquents, de même qu’une diminution de la sensibilité cutanée au niveau des seins reconstruits, mais ces signes sont temporaires. Dans les premiers jours, il peut être difficile de lever les bras.
Les cicatrices sont visibles, même si elles s’estompent peu à peu.
Le retentissement psychologique, notamment sur l’image corporelle et la sexualité, peut être difficile à appréhender et il est vivement conseillé de se faire épauler tout au long de cette étape.
Le port d’un soutien-gorge de contention est recommandé pendant quelques semaines. Un arrêt de travail de 4 à 6 semaines est à prévoir.
Le suivi postopératoire est ensuite plus simple : la palpation annuelle suffit en l’absence de tissu mammaire résiduel. Les IRM et mammographies ne sont généralement plus nécessaires, sauf exception.
Quels sont les bénéfices attendus d’une mastectomie prophylactique (ablation préventive des seins) ?
Cette intervention permet une réduction très significative du risque de développer un cancer du sein chez les femmes génétiquement prédisposées. Elle peut aussi apporter une forme de soulagement psychologique, en allégeant le poids d’une surveillance médicale continue et de la crainte d’un diagnostic futur.
Chez certaines patientes, elle constitue une option préventive majeure, à envisager dans le cadre d’une évaluation personnalisée avec un chirurgien expérimenté comme le Dr Marc-David Benjoar.
Questions fréquentes sur la mastectomie prophylactique ou ablation préventive des deux seins
Qui est concerné par la mastectomie préventive des deux seins ?
La mastectomie préventive concerne principalement les femmes porteuses d’une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2, celles ayant de lourds antécédents familiaux de cancers du sein ou de l’ovaire, et les patientes présentant des mutations rares comme PALB2 ou RAD51C/D. Les femmes sans mutation mais avec un contexte familial très chargé peuvent également demander une évaluation spécialisée auprès d’un oncogénéticien.
Peut-on reconstruire les seins après une mastectomie prophylactique ?
Oui, la reconstruction mammaire est le plus souvent immédiate lors d’une mastectomie prophylactique. Elle peut se faire par pose de prothèses (devant ou derrière le muscle pectoral) ou par lambeaux autologues. La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est possible selon le type de mutation et la morphologie. En cas de retrait de l’aréole, une reconstruction secondaire par greffe ou tatouage médical est envisageable.
Quelle est la différence entre mastectomie totale et mastectomie avec conservation de la PAM ?
La mastectomie totale retire l’ensemble du sein, y compris l’aréole et le mamelon, appelés plaque aréolo-mamelonnaire ou PAM. La mastectomie avec conservation de la PAM retire la glande mammaire mais préserve la peau, l’aréole et le mamelon, ce qui peut faciliter une reconstruction immédiate au résultat plus naturel. Cette option dépend surtout de la localisation de la tumeur, du risque d’atteinte du mamelon, des antécédents chirurgicaux et de la morphologie de la patiente.
À quel âge peut-on faire une mastectomie prophylactique ?
L’âge recommandé dépend du type de mutation génétique. Pour une mutation BRCA1, la chirurgie est possible dès 30 ans en raison d’un risque de cancer précoce. Pour une mutation BRCA2, l’intervention est envisageable à partir de 35-40 ans selon les antécédents familiaux. Un délai de réflexion de plusieurs mois est toujours conseillé avant toute décision définitive.
Quels sont les risques et suites opératoires d’une mastectomie bilatérale prophylactique ?
Les suites sont généralement simples. Des douleurs soulagées par antalgiques, des ecchymoses, des œdèmes et une diminution temporaire de la sensibilité cutanée sont fréquents. Il peut être difficile de lever les bras dans les premiers jours. Un arrêt de travail de 4 à 6 semaines est prévu. Le port d’un soutien-gorge de contention est recommandé plusieurs semaines. Un suivi psychologique est vivement conseillé pour l’image corporelle.En parallèle, une annexectomie prophylactique (ablation des ovaires et des trompes) est souvent proposée vers 40-45 ans. Elle permet de réduire aussi le risque de cancer du sein, par diminution hormonale indirecte.
